Rozmowa z prof. dr hab. n.med. Pawłem Śliwińskim
z Instytutu Gruźlicy i Chorób Płuc w Warszawie,
Prezesem Stowarzyszenia Pomocy Chorym na Przewlekłą Oburacyjną Chorobę Płuc ODDECH.

Panie Profesorze, POChP staje się coraz bardziej rozpoznawalnym schorzeniem, ale najczęściej, przy jej opisie, a także w świadomości wielu osób, funkcjonuje obok lub w porównaniu do astmy. Dlaczego tak się dzieje i czym jest spowodowane?
Na pewno trzeba rozróżniać te dwie choroby. Przewlekła Obturacyjna Choroba Płuc (POChP) jest schorzeniem, przynajmniej według naszej aktualnej wiedzy, zupełnie innym, niż astma, o innej etiologii - inne są przyczyny obu chorób, i o innej patogenezie. Być może wrażenie porównywania lub stawiania ich obok siebie wynika stąd, iż pewne objawy kliniczne (duszność) oraz panel leków stosowanych w terapii obu chorób są podobne, a można nawet zaryzykować stwierdzenie, że na pewnym etapie ich leczenie jest takie samo. Niewątpliwie są to jednak dwie zupełnie inne choroby.

Jaka jest, zatem różnica między POChP a astmą w odniesieniu do ich przebiegu i procesu zapalnego będącego ich przyczyną?
Odmienności obu chorób znajdziemy na wielu płaszczyznach. Na pewno należy do nich różny przebieg obu schorzeń. Astma rozpoczyna się zazwyczaj w młodym wieku, często chorują na nią już dzieci, nawet niemowlęta, natomiast POCHP dotyczy zasadniczo osób po 40 roku życia. Główną przyczyną rozwoju astmy jest najczęściej alergia. Natomiast POCHP zaczyna się... Właściwie to dokładnie nie wiemy, kiedy się rozpoczyna.
Można powiedzieć, że u osób podatnych na rozwój POChP choroba rozpoczyna się z chwilą pierwszego zaciągnięcia się dymem papierosowym. Jest to, bowiem choroba, której główną przyczyną jest właśnie palenie papierosów. U osób wrażliwych na dym tytoniowy, z chwilą inicjacji nikotynowej, uruchamia się proces zapalny w układzie oddechowym, który przez lata przybiera coraz bardziej na sile. POChP jest, zatem, podobnie jak astma, chorobą zapalną. Z tym, że nie od razu, jak w przypadku astmy, POChP daje o sobie znać. Potrzeba zazwyczaj kilkunastu, do kilkudziesięciu lat ekspozycji na dym tytoniowy, aby pojawiły się pierwsze objawy choroby ? kaszel, głównie poranny i skąpe odkrztuszanie. Objawy te powinny być sygnałem ostrzegawczym dla pacjenta, ale niestety zazwyczaj są lekceważone. Dopiero duszność wysiłkowa, która pojawia się jednak w dość zaawansowanym okresie choroby jest symptomem niepokojącym dla pacjenta, i który to dopiero skłania go do szukania pomocy u lekarza.
Powszechnie zakorzenione jest przekonanie, że sam kaszel i odkrztuszanie nie są niebezpieczne. Ciągle wiele osób tłumaczy sobie, że "kaszlę i odkrztuszam, bo palę papierosy, jak przestanę palić, to przestanę kasłać". W większości przypadków rzeczywiście tak jest. Ale dla 20-30% osób wczesne objawy (kaszel i odkrztuszanie) są już niestety świadectwem choroby. Chorzy zgłaszają się do lekarza dopiero, gdy doświadczają uciążliwej duszności, to jest zazwyczaj w wieku ok. 50 lat, po okresie 20-25 lat palenia papierosów.
Należy podkreślić, że proces zapalny w przebiegu astmy i POChP ma zupełnie różny charakter. Nauczyliśmy się tego całkiem niedawno dzięki badaniom na poziomie molekularnym. Proces zapalny, który niszczy ścianę oskrzeli w przebiegu astmy jest spowodowany przez zupełnie inne komórki i mediatory reakcji zapalnej, niż w POChP. Proces zapalny w przebiegu POCHP jest inicjowany i podtrzymywany przez takie komórki jak neutrofile, makrofagi i limfocyty CD8+, a w astmie przez mastocyty, eozynofile i limfocyty CD4+. Ponadto, proces zapalny w przebiegu POCHP toczy się, tak jak w astmie, w ścianie oskrzeli, ale dodatkowo obejmuje również pęcherzyki płucne. Neutrofile przyczyniają się do niszczenia włókien sprężystych w miąższu płucnym, co powoduje pękanie pęcherzyków i tworzenie się dużych pęcherzy rozedmowych. To także obrazuje, jak różna od POCHP jest astma. Reasumując, POCHP to stan zapalny oskrzeli i rozedma, a astma dotyczy tylko zmian zapalnych w obrębie oskrzeli.

Co to jest zaostrzenie w POChP i dlaczego jest tak niebezpieczne dla chorego?
Zaostrzenie w każdej chorobie jest zjawiskiem niekorzystnym. W chorobie wieńcowej, często kończy się ono wizytą w szpitalu, koronarografią i interwencją kardiochirurgów. W napadzie astmy też często konieczna jest hospitalizacja. I podobnie w POChP, istnieje duże ryzyko leczenia szpitalnego z powodu jej zaostrzenia. Zaostrzenia w POChP wpływają niekorzystnie na objawy choroby, nasilają szczególnie duszność. Wpływają negatywnie na sam przebieg choroby, przyśpieszając zmniejszanie się pojemności płuc, mierzonej za pomocą wskaźnika FEV1, czyli natężonej objętości wydechowej pierwszosekundowej. Wykazano również, że częste zaostrzenia POChP zdecydowanie pogarszają jakość życia. Niestety zaostrzenia wpływają negatywnie także na rokowanie u chorych na POChP. Im są częstsze i cięższe, tym rokowanie w tej chorobie jest gorsze. Stąd działania służące zmniejszaniu liczby i częstości zaostrzeń są tak bardzo istotne, gdyż poprawiają jakość życia, zmniejszają tempo progresji choroby i poprawiają przeżycie.
 

Jak zatem, lekarz i pacjent mogą dążyć do minimalizacji liczby zaostrzeń w POChP?
Zmniejszeniu liczby zaostrzeń w POChP służy przede wszystkim profilaktyka, czyli unikanie przeziębień, coroczne szczepienia przeciw grypie oraz dobra kontrola innych, często współistniejących chorób.
W ostatnich latach zaobserwowano także, że u najciężej chorych na POChP (FEV1 < 50-60% wartości należnej) korzystne efekty w postaci zmniejszenia liczby zaostrzeń choroby (nawet o 25%) przynosi przewlekłe stosowanie steroidów wziewnych łącznie z lekami rozszerzającymi oskrzela z grupy ?2-agonistów długodziałających.
Natomiast, jeżeli dojdzie już do zaostrzenia, musimy je odpowiednio leczyć. Zasadniczym elementem postępowania w zaostrzeniu jest zintensyfikowanie leczenia objawowego lekami rozszerzającymi oskrzela, tak, aby łagodzić nasilenie objawów choroby. Należy rozważyć podanie pacjentowi tlenu do oddychania w przypadku ciężkiego stanu przebiegającego z niewydolnością oddychania.
Kolejnym, szalenie istotnym elementem jest działanie przyczynowe. Najczęściej przyczyną zaostrzenia POChP są infekcje, zarówno wirusowe, jak i bakteryjne. Jeżeli jest to infekcja wirusowa, to raczej nie mamy skutecznego leczenia przeciwwirusowego. Najczęściej jednak, u chorych na POChP infekcja wirusowa jest prekursorem infekcji bakteryjnej. Zaostrzenie także od razu może mieć cechy infekcji bakteryjnej i wówczas od razu musimy wdrożyć do leczenia antybiotyk. Innym elementem leczenia zaostrzeń infekcyjnych jest stosowanie steroidów doustnych mniej więcej przez okres 10-14 dni.

We wrześniu br. zostały opublikowane wyniki badań III fazy nad roflumilastem - potencjalnym lekiem dla POChP, pierwszym w swojej klasie, jak Pan Profesor ocenia możliwości tej nowej substancji?
 
Bez wątpienia świetną sprawą jest to, że wreszcie pojawiła się substancja, która oferuje nam zupełnie nowe podejście do leczenia POChP. Leki, które stosujemy w leczeniu POChP, ? cholinolityki, ?2-mimetyki, teofilina czy steroidy są znane od wielu lat, zmienia się tylko ich forma, ale mechanizm działania pozostaje ten sam. Roflumilast to leczenie przeciwzapalne, o mechanizmie działania, które nie powoduje objawów niepożądanych występujących w przypadku steroidów wziewnych, czy systemowych. Wyniki badań, które przeprowadzono z wykorzystaniem tego nowego leku pokazują, że ma on potencjalnie bardzo duże zastosowanie. Leczenie roflumilastem, jako lekiem przeciwzaplanym w POChP, zmniejsza liczbę zaostrzeń, wydłuża okres do pierwszego, a nawet drugiego zaostrzenia. Na pewno dobrze się stało, że pojawiła się perspektywa leczenia preparatem z zupełnie nowej grupy terapeutycznej. Sadzę, że będzie to bardzo dobry lek do przewlekłego leczenia przeciwzapalnego w POChP, szczególnie dla tych chorych, którzy z różnych powodów nie mogą stosować steroidów wziewnych.
Mówiąc o roflumilaście warto zwrócić uwagę na pełną zgodność w wynikach badań podstawowych i klinicznych prowadzonych z tym preparatem w odniesieniu do jego skuteczności. Lek z pewnością działa na zapalenie charakterystyczne w POChP na poziomie komórkowym, bo konkretnie uderza w jeden z mediatorów reakcji zapalnej, a jednocześnie dysponujemy pozytywnymi wynikami badań klinicznych, potwierdzającymi wcześniejsze obserwacje laboratoryjne. Nie ma rozdźwięku i wątpliwości między wiedzą wynoszoną z laboratorium i praktyką kliniczną.
Sądzę, że roflumilast będzie istotną alternatywą w leczeniu przeciwzapalnym chorych na POChP, stosowanym łącznie z lekami rozszerzającymi oskrzela.
 

Panie Profesorze, jako Prezes Stowarzyszenia Pomocy Chorym na POChP "ODDECH", może podzielić sie Pan najbliższymi planami tej organizacji?
Do naszego Stowarzyszenia należą chorzy na POChP. Już tradycyjnie, w połowie listopada obchodzony jest Światowy Dzień POChP. Stowarzyszenie zawsze starało się podkreślić ten dzień. W tym roku zorganizujemy na terenie Instytutu Gruźlicy i Chorób Płuc w Warszawie bezpłatne badania oceniające wydolność układu oddechowego dla wszystkich chętnych, tak palących jak i nie palących papierosów. Jeżeli zajdzie taka potrzeba, to połączymy badania z konsultacją lekarską. A dla tych, którzy palą papierosy będzie dostępna porada antynikotynowa. Serdecznie zapraszam.